15 dic
2009

Alzati e cammina, ti ho rimesso a posto

Intervista al Prof. Pier Paolo Mariani, Università di Roma del Foro Italico

A che punto è oggi l’ortopedia?
Il progresso scientifico è per molti aspetti ondivago: ad una fase di rapido sviluppo segue spesso l’assestamento. Attualmente, per quanto riguarda la chirurgia articolare e sportiva siamo in una fase di “digestione”: intendo dire che vi sono fasi di rapido assorbimento delle novità che poi vengono analizzate e metabolizzate: la parte nobile è assorbita e quella di rifiuto eliminata dall’esperienza. In questi anni si inizia ad intravedere nuovi orizzonti con l’impiego della genetica e della biochimica molecolare che andranno ad affiancare l’operato del chirurgo. Queste, allo stato attuale, sono strade ancora nebulose ma certamente in futuro il chirurgo dovrà avvalersi di tali metodiche. Ogni giorno si parla molto di cellule staminali ed i pazienti chiedono, spesso confusamente, proprio una chirurgia con le staminali. Si parla di fattori di crescita che abbiamo iniziato ad usare ma non sappiamo ancora modulare. Il processo biologico di riparazione delle nostre lesioni è ben codificato ed attraversa tre fasi: una fase infiammatoia postraumatica, una fase riparativa ed una di rimodellamento. Questa è una legge universale che è valida per gli uomini così come per tutti gli altri esseri viventi. Noi con i fattori di crescita andiamo ad interferire e agevolare una di queste fasi, ma non sappiamo come e quando intervenire in queste fasi e per quanto tempo. La verità è che siamo ancora in una fase sperimentale ed iniziale. I risultati li vedranno le prossime generazioni di ortopedici.

E la sua generazione quali risultati ha raggiunto?
Intanto va detto che un primo assioma che ho imparato è che non sono in grado di ristabilire con i nostri interventi “ricostruttivi” la normalità: noi ristabiliamo solo una pseudo-normalità anatomica! Non abbiamo la possibilità di ricostituire l’anatomia così fine e così complessa quale quella che ci ha fornito la natura. Per perfette che possano essere le nostre ricostruzioni, risultiamo essere grossolani. Ridiamo la funzionalità, ma non l’anatomia! Ogni intervento chirurgico che vada dal semplice menisco alla ricostruzione legamentosa, dallo stabilizzare una rotula o una spalla, ha un costo biologico. Inevitabilmente si svilupperanno alterazioni a carico dell’osso con insorgenza di fenomeni artrosici più o mno gravi: nella chirurgia articolare c’è questo costo da pagare. Con tale premessa, oggi cerchiamo di essere più rispettosi dell’anatomia con interventi mini-invasivi. Il concetto di mini-invasità nella chirurgia non deve significare però meno minor cicatrice ma rispetto maggiore dell’anatomia!

Lei si riferisce ai problemi legati al periodo immediatamente postchirurgico o a distanza?
Mi preoccupo di ciò che potrà accadere al mio paziente tra vent’anni. Nelle mie valutazioni se operare o meno un paziente intervengono anche considerazioni proiettate nel futuro: il problema non è se il paziente potrà correre tra pochi mesi, ma se potrà rincorrere il nipotino quando sarà anziano!

La tecnica operatoria è la stessa sia che si operi un atleta sia una persona comune?
I pazienti vengono trattati allo stesso modo e non vi sono differenze nel mio approccio. La vera differenza è nella fase successiva all’intervento, allorquando l’atleta avrà uno staff di medici e riabilitatori a lui dedicati.

Veniamo alle indagini utili a prendere la decisione se e come operare...
Sono quelle classiche. Intanto l’esame clinico è sovrano anche in un tempo di esasperata tecnologia e poi l’esame strumentale tra i quali la radiografia, la risonanza, l’ecografia.

Veniamo ora all’artroscopia.
Argomento interessante, anche perché ritengo che oggi della tecnica si abusi. Attualmente si asportano menischi a persone anziane che non hanno una patologia traumatica ma degenerativa. Vengono fatte artroscopie per fare diagnosi, mentre dovrebbe essere utilizzata come elemento chirurgico: il vecchio approccio di “andiamo a vedere che cosa c’è” dovrebbe essere limitato a casi particolari. Ultimamente si è imposta l’idea di eseguire un’artroscopia per fare una “pulizia” del ginocchio, come se la nostra articolazione fosse una cantina polverosa. Eseguire un’artroscopia è un intervento relativamente facile per molti ortopedici. Cosicchè nelle strutture sanitarie si svolgono un gran numero di questi interventi che potrebbero essere evitati. La scarsa invasività dell’artroscopia è alla base del suo scriteriato impiego: spesso vengono alla mia consultazione pazienti che sono stati sottoposti ad esame artroscopico ma che un semplice esame radiografico sarebbe stato sufficiente per la diagnosi di artrosi! E questo malcostume ha costi sociali ed economici di rilevanza.

Quali sono le cause di tale atteggiamento?
La causa è insita nei benefici stessi della tecnica: velocità di esecuzione dell’artroscopia, scarsa morbilità e rischi connessi alla tecnica. Se lei avessse un’automobile che andasse a duecento chilometri orari, probabilmente sarebbe portato a correre oltre i limiti consentiti in autostrada! A tutto questo si potrebbe mettere un freno con un’adeguata formazione degli specializzandi, grazie a maestri che sappiano insegnare il corretto uso di una metodica utile ma abusata.

Nonostante i passi in avanti della scienza esistono ancora lesioni che non si è in grado di riparare?
Purtoppo si, lesioni gravi in grado di compromettere la funzionalità dell’articolazione. Basti pensare alla lussazione del ginocchio, vale a dire la rottura di tutti i legamenti, che è rara nella pratica sportiva ma molto comune nella patologia stradale. In particolare, poi, in alcuni paesi tali lesioni sono maggiormente frequenti per la presenza di una popolazione in sovrappeso.

Dialogano ortopedico e paziente?
Il dialogo è utile ma se si dialogasse in due. A volte non è facile instaurare un rapporto con il paziente. Oggigiorno il paziente va su Internet che spesso come canale di informazione medica rappresenta una turbativa del rapporto tra medico e paziente. Infatti, sul web si legge tutto ed il contrario di tutto e non si riesce a capire dove sia la verità. Capitano pazienti che, presuntuosamente, credono di sapere cosa debba fare il medico per risolvere il proprio problema. E spesso il ragionamento clinico dello specialista viene a contrastare con quanto riportato da non si sa bene chi su Internet.
In generale si può dire che il dialogo ed un positivo atteggiamento da parte del paziente aiuta questi a guarire. In ambito traumatologico un paziente fortemente motivato a guarire riesce ad affrontare la sua malattia anche se per raggiungere tale scopo fossero necessari più di un intervento o un lungo periodo di assenza dal mondo del lavoro.

Per ultimo, professor Mariani, sarebbe in grado di buttare giù una formazione di atleti che si sono rivolti a Lei?
Lei ha avuto occasione di sbirciare la mia sala di medicazione che io definisco la “sala dei ricordi”. Ho infatti l’abitudine di appendere fotografie o lettere di pazienti inviatemi dai pazienti. Tutto nacque quando un bambino, vittima di un grave incidente, mi fece pervenire un disegno con il quale ringraziava i dottori che lo avevano operato. Come lui, nel tempo, fecero tante altre persone “comuni” che hanno testimonato con una pagina scritta, un pensiero o una foto la loro gratitudine. Conservo tali testimonianze perché sono legato affettivamente ad ognuno di questi pazienti. Come avrà osservato vi sono alcune foto anche di atleti ma in minor numero. L’atleta, particolarmente lo sportivo di alto livello, spesso non è grato al chirurgo, perché anche per lui, e direi soprattutto per lui, è normale che debba essere curato e guarito per poter tornare alla propria attività. Come dire che il medico “deve” risolvere i problema e se ci riesce ha semplicemente fatto il suo dovere.

Il Giornale della Previdenza dei Medici e degli Odontoiatri - Carlo Ciocci - n° 10 del 2009

Medicina Riabilitativa c/o Ambulatorio Fisioterapico Caruso