LA VALUTAZIONE COMPUTERIZZATA FISIOTERAPICA NELLA LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI DI SPALLA

Il seguente lavoro vuole introdurre un nuovo metodo di valutazione del paziente affetto da patologia della cuffia dei rotatori.

La funzione completa dell'arto superiore dipende dal complesso articolare della spalla attraverso un meccanismo che ha lo scopo fondamentale di mettere in posizione e di consentire l'uso completo della mano.

Una lesione a carico della cuffia dei rotatori comporta un deficit articolare con dolore, rigidità, instabilità, debolezza, assenza di levigatezza e riduzione delle afferenze provenienti dalla spalla. Ne deriva un'alterazione delle strategie motorie dell'arto superiore con insorgenza di compensi sopra e sottosegmentari e la comparsa di movimenti stereotipati. Per ogni paziente che si presenta con un problema di spalla, la valutazione dovrebbe essere sistematica e prendere in considerazione i diversi mezzi diagnostici a disposizione. È fondamentale raccogliere un'attenta anamnesi ed eseguire un accurato esame obiettivo che consideri il paziente sia analiticamente (articolarità attiva e passiva, trofismo dei muscoli della spalla, elasticità cutanea nella zona cicatriziale.) che globalmente (postura nelle varie posizioni, articolazioni collegate: gomito-rachide cervicale-rachide dorsale). Si possono poi richiedere specifiche proiezioni radiografiche, le quali non sempre mostreranno alterazioni o si potranno utilizzare anche altre tecniche di diagnostica strumentale. Il Fisiatra può catalogare la maggior parte dei problemi riguardante la spalla in diagnosticabile e trattabile o non diagnosticabile.

Deve inoltre osservare il paziente durante il colloquio per ottenere informazioni dal linguaggio del corpo; entrambe le spalle devono essere esposte per confrontarle ricercando la perdita di mobilità, l'ipotrofia muscolare, le deformità ossee e le assimmetrie di spalla. Obiettivi della rieducazione dopo sutura della cuffia per via artroscopica sono :

il ripristino di un'articolarità ampia
la ricostruzione di uno schema sensitivo-motorio corretto in relazione alle caratteristiche neurofisiologiche del sistema spalla.

Tali obiettivi devono essere raggiunti in assenza di dolore.

PATOLOGIA

Le alterazioni degenerative che avvengono con l'età nelle diverse articolazioni della spalla sono il risultato dell'uso e dell'usura delle normali funzioni fisiologiche. Possono essere influenzate da altre circostanze quali traumi (rotazione interna del braccio contro resistenza, cadute), sport (sollevamento pesi, lanci), professioni (microtraumatica: imbianchini, meccanici, elettricisti), malattie (tendinite da sovraccarico in tensione, sindrome da conflitto) ed anche da fattori congeniti.

Rimane, comunque, l'età il primo fattore nello sviluppo di alterazioni degenerative che generalmente risultano avvenire dai 30/35 anni fino ai 70 anni.

Le alterazioni degenerative rendono la cuffia avascolare, inelastica e debole, specialmente nel suo punto critico che si trova a un cm dall'inserzione del tendine sovraspinato all'omero (zona ischemica in abduzione a 60°/120°), determinando il consumo dei tendini che, con la partecipazione di traumi minori ripetuti, possono anche strapparsi. Il trauma minore della cuffia può avvenire durante l'attività lavorativa o a seguito di stiramenti cronici che producono, inoltre, alterazioni infiammatorie secondarie nelle pareti della borsa sottoacromiale.

Il tessuto degenerativo è un tessuto avascolare perciò non avviene mai una guarigione adeguata. I tendini della cuffia diventano permeati di tessuto cicatriziale friabile ed i tentativi di guarigione producono tessuto di granulazione male organizzato. Il risultato finale di questo processo è un "accumulo" di tessuto cicatriziale e di fibre tendinee degenerate che riducono lo spazio tra l'arco coraco-acromiale e la tuberosità. Tale spazio è compromesso, inoltre, da una possibile reazione infiammatoria secondaria della borsa sottoacromiale che risulta ispessita ed edematosa.

In generale le lesioni che determinano una sindrome degenerativa possono essere:

degenerazione dei tendini della cuffia dei rotatori
stiramenti cronici dei tendini per traumi ripetuti.

In entrambi i casi vi può essere un interessamento della borsa sottoacromiale.

A seguito della degenerazione della cuffia dei rotatori si può verificare lo strappo di un tendine che può essere:

incompleto o parziale
completo.

In linea generale un aspetto costante e caratteristico è un improvviso e acuto dolore localizzato in cima alla spalla, determinato, anche, dall'emorragia che distende i tessuti colpiti. In genere, il dolore, si ha durante l'attività e aumenta nelle 24 ore dopo estendendosi anche verso il basso, è molto intenso e aumenta di notte, viene avvertito a braccio extraruotato e sollevato in alto o all'esterno (e in tutte le attività che richiedono il sollevamento del braccio al di sopra della testa).

E' presente anche una limitazione funzionale causata dallo spasmo muscolare e dal dolore, sempre presenti nella fase acuta nei casi di grave lesione della cuffia.

Si può riscontrare il "segno del braccio cadente", il braccio si mantiene abdotto a 120°, ma quando scende cade.

Nel periodo Gennaio 2005 - Aprile 2005, abbiamo esaminato 6 pazienti con lesione degenerativa della cuffia dei rotatori e dolore alla spalla e 2 persone sane, un maschio e una femmina, per un totale di 16 articolazioni di spalla .

I soggetti considerati per questo studio avevano le seguenti caratteristiche: 2 maschi e 4 femmine di età compresa tra i 47 e i 70 anni; i soggetti sani un età compresa tra i 25 e i 30 anni.

E' stata eseguita una valutazione preoperatoria facendo eseguire alcuni movimenti e tramite dei test.

Come prima cosa abbiamo valutato la ROM articolare facendo eseguire movimenti di abduzione, elevazione omerale, estensione anteriore degli arti superiori, elevazione degli arti, flessione retroposizione degli arti superiori. Abbiamo dunque effettuato: l'abduzione extrarotazione con gomito flesso a 90°; l'augmentation test, per valutare l'instabilità anteriore di spalla; ilrelocation test, effettuato successivamente per riposizionare la testa omerale nella cavità glenoidea; il passive arm cross test per valutare l'acromio-claveare, positivo in caso di artrosi; il test di Hawkins nel quale il paziente alza il braccio sul piano sagittale a 90° e piega il gomito sino a portare la mano davanti al petto, l'esaminatore imprime un movimento di rotazione interna dell'articolazione glenomerale abbassando l'avambraccio, manovra che spinge la grande tuberosità sotto l'acromion laterale e il legamento coracoacromiale riproducendo dolore; il test del solco per valutare la lassità inferiore, la spalla è posta a 0° d'abduzione e neutra alla rotazione, flessione ed estensione, l'esaminatore trasla il braccio verso il basso, se appare un solco tra testa e acromion laterale è positivo.

Infine abbiamo valutato l'elevazione delle spalle, l'anteposizione e retroposizione, la rotazione interna inferiore e superiore, destra e sinistra.

Gli stessi movimenti e gli stessi test, sono stati effettuati a 2 persone sane, una femmina e un maschio.

I test sono stati documentati tramite fotocamera Sony DSC-P32 con l'utilizzo d'immagini a colori registrate su "Memory Stick" e con formato "jpeg" includendo nella foto un marker di 10 cm di lunghezza. Queste immagini sono state trasferite tramite collegamento USB su PC portatile e sono state elaborate attraverso l'apposito software. Le foto sono state inserite in un programma di presentazione (Power Point), su notebook PB con sistema operativo Windows XP; sono state tracciate le linee di valutazione degli angoli e delle escursioni articolari. La presentazione è stata successivamente salvata in singole immagini "jpeg". Ciascuna immagine è stata valutata nelle caratteristiche descritte con il software freeware "Image J",ogni singola misurazione è stata trascritta e confrontata con le misurazioni reali del marker, applicate sul braccio del paziente. Nel caso in cui le misurazioni effettuate col programma "Image j" sul marker fossero diverse è stata effettuata una media dei valori che comunque non differivano mai più di 0.5/ 0.8 cm. Sono state dunque effettuate una serie di proporzioni tra le misure acquisite, tramite il programma "Image j", e le misure reali,del marker. Abbiamo così ottenuto dei valori pertinenti alla realtà. I dati raccolti per ogni paziente sono stati inviati ad un foglio di calcolo Excel e qui elaborati.

Abbiamo dovuto superare alcuni problemi, poiché il programma utilizzato, Power Point, non supporta immagini in "jpeg" e "Image J" non supporta immagini "ppt"e non permette di collegare due immagini insieme o di disegnare sopra degli assi. Abbiamo dovuto quindi salvare, ogni diapositiva della presentazione "ppt", in formato "jpeg".

Abbiamo confrontato i dati più significativi raccolti nella persona sana e nel paziente e li abbiamo confrontati. I valori differivano in modo evidente:

RISULTATI

I dati raccolti hanno fornito informazioni riguardo alla disabilità dei pazienti legata al dolore e alla degenerazione della cuffia dei rotatori.

Confrontando i dati raccolti nei due soggetti sani con quelli raccolti nei pazienti, è risultata evidente la limitazione del range del movimento nel paziente malato. Inoltre bisogna evidenziare il fatto che, alcuni pazienti, quando veniva loro chiesto di eseguire il movimento, compensavano con altre parti del corpo, se venivano corretti il loro movimento era limitato e non riuscivano più a portare le braccia alla stessa altezza.

Chiaramente non tutti hanno la stessa capacità motoria, quindi, oltre al confronto con la persona sana , si preferiva comparare nello stesso paziente il lato sano e il lato patologico.

In particolare abbiamo riscontrato che: nell'abduzione, la persona sana raggiungeva i 90° mentre in una paziente, dalla parte dell'arto patologico, non arrivava alla stessa angolazione se non compensando col busto. Eliminando i compensi riusciva ad arrivare a 87,67°.In due pazienti, l'angolatura era pressoché simile ad entrambi i lati del corpo e poco minore del soggetto normale.

Nell'elevazione omerale due pazienti non riscontravano problemi mentre una paziente arrivava a soli 154,08°, una arrivava a 156° e un'altra a 160,49° anziché i 180° della normalità.

Nell'elevazione degli arti,invece, ogni paziente non raggiungeva i 180° del soggetto sano. Il paziente peggiore arrivava a 157,62°.

Nella flessione retroposizione dell'arto superiore, un solo paziente aveva valori normali, gli altri avevano valori tra i 17,62° e i 39,28° anziché i 50,64° della normalità.

Nell'abduzione extrarotazione con gomito flesso a 90° abbiamo riscontrato che, mentre nel soggetto sano si arrivava ad un angolo con il piano di appoggio di 29,93°, in un paziente si avevano 3,33° e per gli altri i valori erano compresi tra i 20,64° e i 45,61°.

Nell'augmentation test alcuni pazienti avevano livelli di angolatura bassi rispetto al soggetto sano che ne aveva 31,66° (15,73° -18,52°- 25,17°).

Nel relocation test solo un paziente aveva livelli normali di angolatura. Gli altri valori erano compresi tra i 15,29° e i 40,26°.

Nel passive arm cross test i pazienti avevano livelli che andavano dai 73,96° agli 87,43° tranne uno, che arrivava ai 90°, pressoché come il soggetto sano.

Nel test di Hawkins due pazienti avevano livelli di angolatura con il busto molto più alti dei soggetti sani (81,9°-74,6°) ciò indicava che il test era positivo perché riscontravano dolore.

L'elevazione delle spalle nei pazienti maschi e nel soggetto sano maschio era più alta rispetto alle pazienti femmine e al soggetto sano femmina e in una paziente era bassissima 1,39 cm.

L'anteposizione e retroposizione delle spalle avevano valori notevolmente diminuiti rispetto alla normalità .

La La rotazione interna inferiore e superiore destra e sinistra era notevolmente diminuita rispetto all'arto sano e comunque rispetto alla normalità ma, questo dipendeva anche dalla differenza di età.

Il test del solco , invece, era positivo solo nei due pazienti maschi (1.72 cm e 3,62 cm).

CONCLUSIONI

I pazienti erano affetti da patologia della cuffia dei rotatori, documentata con RX, ecografia, RM, artrografia, artro-Tac. La patologia, però, non aveva ancora determinato gravi limitazioni funzionali. La richiesta di intervento aveva lo scopo di evitare peggioramenti ed alleviare o risolvere la sintomatologia algica. Abbiamo riscontrato che due valori nel gruppo di controllo risultavano alterati. Nel soggetto sano di sesso maschile si riscontravano alterati valori nella rotazione interna superiore destra e sinistra a causa di una muscolatura eccessiva, di body builder, che provocava una limitazione articolare funzionale. Nel soggetto sano di sesso femminile, risultavano alterati valori di rotazione interna inferiore destra e sinistra, probabilmente dovuti ad una alterazione congenita con aumento della retroversione della testa omerale.

Lo studio, in definitiva, ha rilevato quindi alcune limitazioni dei movimenti che possono avere pazienti con questo tipo di patologia e ha confrontato l'escursione articolare dei pazienti con quello di soggetti sani e anche con quello dello stesso paziente ma dal lato del corpo non patologico. In generale i test che avrebbero dovuto esser patologici (Abduzione, elevazione omerale flessione retroposizione dell'arto superiore, abduzione-extrarotazione con gomito flesso a 90°, Test Hawkins) in realtà non hanno mostrato alterazioni significative dal punto di vista statistico. Inoltre abbiamo riscontrato che due valori nel gruppo di controllo risultavano alterati. Lo scopo dello studio era di elaborare un protocollo di valutazione oggettivo e computerizzato, obbiettivo raggiunto, in quanto la valutazione si dimostra precisa ed affidabile. I tempi di acquisizione ed elaborazione risultano essere lievemente maggiori rispetto all'esecuzione e compilazione di schede di valutazione e della loro introduzione su software dedicato. Il sistema di valutazione funzionale appare efficace, sebbene necessiti di convalida. Inoltre può essere esteso anche ad altri distretti corporei.

Francesca Ferrara

fisioterapista
Dr. Giuseppe Caruso

Pisa, luglio - agosto 2005

Medicina Riabilitativa c/o Ambulatorio Fisioterapico Caruso