DALL'OSSERVAZIONE ALL'ESERCIZIO: IL RUOLO DELL'ESPERIENZA COSCIENTE (IN PRIMA PERSONA) NELLA RIEDUCAZIONE DELL'EMIPLEGICO ADULTO

In questo articolo si cercherà di far comprendere in che modo ciò che il malato racconta a proposito del proprio sentire patologico possa essere utilizzato come complemento del processo riabilitativo che fa capo alla teoria cognitivista (E.T.C.) del Prof. Perfetti. Per comprendere in maniera più esaustiva il ruolo dell'esperienza cosciente è necessario fare prima un cenno su quelle che sono le basi dell'E.T.C.

Origini dell'E.T.C. ( esercizio terapeutico conoscitivo )

Il percorso riabilitativo dell'esercizio terapeutico conoscitivo ha inizio negli anni '70 partendo dall'analisi delle tecniche neuromotorie che hanno sollecitato in Perfetti ed i suoi collaboratori di allora una serie di domande che riguardavano il significato del lavoro sul malato. Da questa esperienza si era dedotto che i risultati meno significativi per il recupero erano quelli che riguardavano la motricità della mano del paziente emiplegico.
Ci si chiese allora se non era il caso di intraprendere per il recupero di questo segmento corporeo un nuovo modo di operare che fosse più incisivo per ciò che allora era uno degli ostacoli insormontabili da superare da parte del riabilitatore: "la singolarizzazione distale". Secondo Perfetti , poichè la mano è "l'organo del tatto", perché non provare a fare esercizi in cui il malato viene invitato a riconoscere superfici tattili ? Anche altri autori utilizzavano le "afferenze" tattili per indurre dei cambiamenti nella motricità distale dei pazienti con lesioni del SNC.
In cosa si diversificava allora l'esperienza a cui venivano sottoposti i malati da Perfetti e coll.?

Come riportato nel primo volume "La rieducazione motoria dell'emiplegico" le afferenze tattili possono essere usate con funzione di stimolo (Rood) o con funzione di feedback (cioè controllo retroattivo sul movimento) oppure in funzione della risoluzione di una ipotesi percettiva come previsto dalla facilitazione corticale.
Perfetti appoggia la sua tesi alla neurofisiologia contemporanea che spiega il motivo degli insuccessi delle tecniche neuromotorie. Phillips critica l'ipotesi di Merton per quanto riguarda i movimenti singolarizzati della mano in quanto la via motoneurone γ -> FUSO -> FIB. IA -> motoneurone α al fine di attivare selettivamente un muscolo M1 richiede una stimolazione così intensa per cui non si attiverà solo M1 ma anche M2, M3 e così via. Per l'attivazione selettiva dei muscoli al livello della mano che permettono la singolarizzazione distale ci deve essere la coattivazione di α e γ motoneuroni, nei movimenti altamente selettivi (di SCANNING) secondo Phillips addirittura l'attivazione a motoneuronale inibisce l'attività del γ motoneurone.
In una prima fase l'ipotesi di lavoro cerca di svincolarsi dall'impostazione verificazionista che ha contraddistinto le tecniche neuromotorie (Vojta, Bobath, Kabat).
Inizia lo studio e la ricerca in riabilitazione di un sapere nuovo che pur appoggiandosi ai dati scientifici più recenti e non quelli che avevano determinato l'humus culturale in cui si erano sviluppate le tecniche precedenti, "dal punto di vista neurofisiologico i lavori sull'animale decerebrato, dall'altra la neuropsicologia, il comportamentismo (vedi Gestalt) che preconizzava lo studio delle entrate e delle uscite del SNC tralasciando tutto ciò che avviene nella "scatola nera". In contrapposizione a questo infatti la facilitazione corticale dice che fra le afferenze e le efferenze ci deve essere la mediazione del SNC.
Viene elaborato un nuovo metodo di lavoro in cui c'è l'elaborazione di una nuova terminologia adeguata alla strutturazione di un nuovo sapere per cui cambiano i riferimenti di contenuto più attinenti al lavoro riabilitativo, ad esempio non si parla più di spasticità, termine di derivazione neurologica, che ingloba in sé come riconosciuto dalla stessi neurologi un insieme di elementi che hanno una diversa origine e un diverso significato funzionale; viene così identificato quello che è definito lo specifico motorio del malato emiplegico, il metodo di lavoro di definisce controllo sequenziale progressivo.

Controllo- significa capacità del SNC di regolare i parametri del movimento (intensità, spazialità, temporalità). [Dewart - Stelmach].

Sequenziale- Si ritiene che il malato debba passare attraverso la riorganizzazione del sistema funzionale mettendo in relazione fra di loro gli elementi singolarizzati di una catena cinetica da prima in maniera sequenziale (pena la riorganizzazione globale attraverso l'adozione di schemi sinergici) e solo in un secondo tempo, quando saranno acquisite dal malato le regole di combinazione dei singoli elementi in gioco gli sarà permesso di utilizzare globalmente e poi simultaneamente l'intera catena cinetica.

Progressivo- nel senso che ci sono dei tempi e dei modi per poter intervenire sui quattro elementi dello specifico motorio (R.A.A.S., I.A., Schemi elementari, D.R.U.M.), infatti l'identificazione dello specifico motorio permette di intervenire sugli elementi della cosiddetta spasticità in tempi e modi differenti permettendo al riabilitatore di non trattare più la spasticità come un tutto unico, infatti vengono elaborati esercizi di 1° grado (per il controllo della R.A.A.S.) esercizi di 2° grado (per il controllo dell'I.A.) ed esercizi di 3° grado (per il controllo degli schemi elementari).

L'E.T.C. sostiene che lo specifico motorio dell'emiplegico consiste in:

DEFICIT DEL RECLUTAMENTO DI UNITA' MOTORIE
REAZIONE ABNORME ALLO STIRAMENTO
IRRADIAZIONE ABNORME
SCHEMI ELEMENTARI.

L'esperienza cosciente

L'esperienza cosciente viene definita come analisi introspettiva fatta dal malato sul suo "sentire" patologico.
Nell'ambito del cammino riabilitativo tale "esperienza" ha una duplice funzione: dal punto di vista del malato serve a esplicitare e coscientizzare il suo stato patologico (molti malati emiplegici non hanno coscienza delle modificazioni che sono avvenute sui propri corpi) e serve inoltre a renderlo partecipante attivo del processo riabilitativo (e non come avveniva in precedenza dove era visto come elemento passivo sul quale il terapista applicava le proprie conoscenze); dall'altro punto, quello del terapista, è utilie in quanto nell'ottica dall'acquisizione dei dati dobbiamo tener presente che anche il punto di vista del malato è utile ad approfondire le conoscenze sulla patologia dello stesso, finalizzate all'organizzazione dell'esercizio terapeutico.
Tenendo di conto ciò che abbiamo appena detto e facendo riferimento allo schema seguente si capisce come l'esperienza cosciente entri nel processo che porta dalla teoria all'esercizio e più precisamente fra l'interpretazione della patologia e gli strumenti che possono essere utilizzati dal terapista (problema conoscitivo, ipotesi percettiva, immagine motoria, trasformazione, confronto).

Questa nuova visione ha quindi delle ripercussioni anche su quello che si pensava essere il normale processo riabilitativo, in quanto si sosteneva che gli esercizi che dovevano essere proposti si dovessero collocare esattamente a metà fra le conoscenze del terapista e la struttura corticale interessata dalla lesione; oggi invece possiamo affermare che gli esercizi sono la risultante di un processo circolare che vede i suoi punti cardine nella conoscenza, nella struttura e nell'"esperienza".
A conferma di quanto appena detto, Varela e Shear affermano che: ".dati fenomenologici non possono essere ridotti o fatti derivare dall'analisi in terza persona.", ed ancora che tali dati ".non sono in alcuni modo sostituibili con i dati ricavati dall'osservazione condotta esclusivamente sulla base di dati fisici."

Per comprendere come questo processo venga utilizzato all'atto pratico segue ora una breve descrizione della valutazione di un paziente:

Il soggetto è affetto da emiplegia sinistra e cammina con mancato appoggio del piede al terreno;
Da una prima analisi in terza persona saremmo portati ad affermare che il paziente non appoggia il piede a causa della contrazione spastica del tricipite della sura;
Da una analisi in prima persona il paziente riferisce invece che non riesce a "sentire" la parte posteriore del piede, afferma che per lui questa parte non c' e quindi non si può utilizzare una parte che non esiste;
Dal confronto fra l'analisi in prima persona e quella in terza mediata dal riabilitatore che evince che il problema non è solo un problema di tipo neuromuscolare ma è prima di tutto un problema di immagine motoria.
Il passo successivo sarà quindi formulare esercizi che vadano ad interessare la parte dell'arto che non riconosce e che quindi abbiano contenuti riabilitativi specifici per questo specifico caso.

Conclusioni

Lavorando a questa nuova visione riabilitativa su larga scala, riabilitando un certo numero di pazienti emiplegici, si è ricavato che tali pazienti, pur avendo una patologia comune non avevano le stesse manifestazioni che la malattia doveva portare anzi, ogni paziente aveva un suo specifico profilo che lo rendeva unico e come tale aveva bisogno di specifici esercizi. Tali esercizi per essere considerati efficaci dovevano avere modalità, obiettivi e contenuti tali che andassero a coinvolgere quelle regioni e quei procedimenti consci ed inconsci della psiche che solo attraverso l'analisi dell'esperienza cosciente siamo riusciti a comprendere.

Medicina Riabilitativa c/o Ambulatorio Fisioterapico Caruso