27 mar
2008

Il farmaco c'è, la malattia forse

Il caso. Si chiama fibromialgia: è un insieme di sintomi dalle cause non chiarite e dai meccanismi incerti. Ma l’industria sta già lanciando un medicinale.

“Per anni mi sono sentita affibbiare da medici commiserevoli gli attributi più disparati: ipocondriaca, psicolabile, nevrotica. Insomma, esageravo i sintomi, o fastidi, come li definivano loro, addirittura me li inventavo. Poi finalmente la diagnosi di fibromialgia.

Sotto controllo medico ho preso di tutto, ansiolitici e antidepressivi, anche di nuova generazione. Non dico che ora sto bene, ma almeno non rischio più d’impazzire per i dolori ai muscoli e per quella stanchezza mortale con cui mi risvegliavo”.

Carla, 37 anni, è uno dei malati che il 15 marzo hanno affollato l’aula magna del Sacco di Milano per partecipare al VI congresso nazionale dell’Associazione italiana sindrome fibromialgica (Aisf). In prima fila, non ha perso una parola, prendendo appunti e facendo commenti ad alta voce.

Di recente all’elenco dei farmaci usati in modo empirico per questa patologia (“tanto negletta quanto invalidante, che non può essere ignorata” ha detto Gianniantonio Cassisi, uno dei relatori) se n’è aggiunto uno, primo a essere approvato dall’Fda americana specificamente per la fibromialgia: il pregabalin (Lyrica il nome commerciale), nato come antiepilettico e finora indicato per i dolori neuropatici, come la nevralgia da herpes e la neuropatia diabetica.

Per le associazioni dei malati l’approvazione del Lyrica rappresenta una pietra miliare: significa sancire la fibromialgia come condizione patologica, sebbene abbia contorni indefiniti e molti medici ne mettano in dubbio perfino l’esistenza.

Negli Stati Uniti, dopo che a luglio la Fda ha approvato il farmaco della Pfizer, la campagna pubblicitaria in tv è martellante. “Ho combattuto con la mia fibromialgia; avevo dolori ovunque, ora la mia vita è cambiata” dice la signora di mezza età nello spot. In Italia per il Lyrica si attendono le decisioni dell’Emea (ente europeo sui farmaci) e si prevede che in autunno la fibromialgia possa rientrare nelle indicazioni del pregabalin, forse in fascia A, rimborsabile dal servizio sanitario.

Il fibromialgico è un malato che rimbalza da uno specialista all’altro: neurologo, reumatologo, ortopedico, infettivologo, psichiatra. “Il problema vero è diagnostico. Non sono del tutto chiare le cause di questa malattia e altrettanto incerti i suoi meccanismi. Difficile distinguerla da altre patologie, visto che i sintomi riguardano più organi e più apparati, e non ci sono test biologici” dice Marco Cazzola dell’Unità di Medicina Riabilitativa dell’Ospedale di circolo di Busto Arsizio.

La sindrome fibromialgica, sovrapponibile in certi casi a quella da affaticamento cronico, è un insieme di sintomi: emicranie, disturbi del sonno, rigidità articolare, colon irritabile, dolori diffusi, scarsa concentrazione e memoria, fatica al risveglio, ansia, depressione.

“Solo il 25 per cento dei pazienti ha problemi psichiatrici” precisa Piercarlo Sarzi-Puttini, reumatologo all’ospedale Sacco di Milano. “La diagnosi, oltre alla presenza di punti dolenti, i tender point, evocabili con la pressione delle dita in zone specifiche del corpo, si basa sull’anamnesi”.

I malati raccontano storie di frustrazioni, sofferenze e incomprensioni da parte di medici e familiari. “Non capiscono che il dolore è reale e che bisognerebbe superare la dicotomia tra organico e funzionale” dice Cassisi.

Di fibromialgia soffrono soprattutto le donne (al 90 per cento), tanto che qualcuno l’ha definita l’isteria del XXI secolo, e secondo stime riguarderebbe il 2-4 per cento della popolazione. A delinearne i criteri diagnostici e a descriverla come malattia fu all’inizio degli anni 90 Frederick Wolfe, direttore del National databank for rheumatic diseases negli Stati Uniti.

Oggi è lo stesso Wolfe a essere scettico sulla diagnosi (“allora si pensava di aver individuato una vera patologia ma di fatto non è di cosi” ha detto a New York Times) e a considerarla una condizione fisica dovuta a una risposta inadeguata a eventi stressanti di persone depresse o ansiose.

“Contano le caratteristiche genetiche, si nasce con una bassa reazione e resistenza allo stress, ma anche l’interazione tra fattori ambientali, sociali, psicologici e il sistema nervoso centrale. Con una sensibilizzazione neuronale che altera la percezione del dolore, abbassandone la soglia. Se si preme il corpo del fibromialgico sente dolore anche se la pressione non è forte” afferma Sarzi-Puttini.

Negli anni dall’ipotesi di malattia infiammatoria e dei muscoli si è passati a quella di tipo psicologico, poi neuroendocrino, come nello stress cronico. L’ultima ipotesi è che sia causata da un’alterazione dei meccanismi di modulazione del dolore, in cui sono coinvolti i neurotrasmettitori serotonina, noradrenalina e Gaba. “Per questo si usano gli antidepressivi Ssri, che inibiscono la ricaptazione della serotonina, e farmaci come il pregabailn che riducono la sensibilizzazione al dolore” dice Marina De Tommaso, neurologa all’Università di Bari. “La fibromialgia rappresenta un modello di “dolore sine materia”. In assenza di lesioni si autogenera per l’abnorme funzionamento dei neuroni, e il pregabalin ha un suo razionale”.

Tra i farmaci usati ci sono antinfiammatori non steroidei, o fans, analgesici, ansiolitici, ipnotici, oppiacei, sempre per modulare la percezione del dolore. Le terapie farmacologiche sono opportune in certi casi, ma non risolutive, secondo Roberto Casale, responsabile dell’Unità di Riabilitazione del dolore al Centro di Montescano, della Irccs Fondazione Maugeri. “Il dolore è un’idra a mille teste e i meccanismi che possono generarlo sono molti.

Non esiste il farmaco per il dolore” avverte. Occorrono un approccio multidisciplinare e terapie di supporto anche non farmacologiche, come la psicoterapia cognitivo-comportamentale, la riabilitazione per restituire tono ai muscoli e tecniche con prove validate, tipo esercizi che stimolino la produzione di oppioidi endogeni e i metodi fisici di controllo del dolore. “Se i sistemi regolatori del corpo sono alterati è il guidatore che va risintonizzato. E’ lui che deve riprenderne possesso” aggiunge Casale.

Nel mondo delle malattie prive di premesse scientifiche ha la meglio l’industria farmaceutica: “La fibromialgia, patologia dai labili confini, crea un’opportunità per il mercato” registra Vito Lepore, epidemiologo al NegriSud. In Usa le vendite di Lyrica sono passate da 1,2 miliardi di dollari nel 2006 a 1,6 nel 2007; e potrebbero essere 2,7 nel 2012.

Se gli antidepressivi in commercio duloxetina (Wyeth) e venlafaxina (Eli Lilly e Boeringher Ingeleim) che inibiscono la ricaptazione di serotonina e noradrenalina non hanno l’indicazione per la fibromialgia, l’ha ottenuta il milnacipran (Pierre-Fabre), con uno studio su 125 pazienti: potrebbe essere presto in arrivo. “In attesa di una definizione della malattia, Big Pharma non sta a guardare” conclude Lepore.

Articolo pubblicato su Panorama - Gianna Milano - 27 marzo 2008

Medicina Riabilitativa c/o Ambulatorio Fisioterapico Caruso