8 feb
2007

Ictus : i problemi del dopo

MALATTIE CEREBROVASCOLARI : COME AFFRONTARE I DANNI

Diagnosi e terapie tempestive, specie nelle stroke unit, possono ridurre l´invalidità. I percorsi dell´assistenza e della riabilitazione restano irrisolti. Anche se qualche iniziativa ora c´è.

Come ogni mattina Stefano F., 73 anni, aiutandosi con un bastone, fa il giro dell´isolato. Con qualsiasi clima lui esce e nel quartiere lo conoscono tutti. Procede tenace con movimenti lenti e incerti. Ha avuto un ictus un anno fa e la parte sinistra del corpo paga le conseguenze di quell´evento improvviso che lo colse come un fulmine mentre si faceva la barba. Il braccio sinistro non risponde ai comandi e la gamba sinistra la trascina a fatica. Stefano, nonostante la sua menomazione, può considerarsi fortunato. Ha bisogno di un aiuto per vestirsi, mettersi le scarpe, lavarsi, mangiare, e lo assiste amorevole la moglie.

Ma per il resto ha conservato la parola, e un certo grado di autonomia. Dopo l´ictus ha trascorso circa due mesi in un centro di riabilitazione: tre ore al giorno di movimenti ripetuti fino a diventare pensati. Per fortuna Stefano, che abita a Milano, è stato subito portato all´ospedale di Niguarda dove funziona una stroke unit ( stroke in inglese significa ictus ). Una tac ha subito stabilito che era ischemico e non emorragico, e la tempestiva terapia, entro le fatidiche tre ore, ha arginato i danni al cervello. Anche se dalla fine degli anni 90 la mortalità per ictus è calata per entrambi i sessi, l´incidenza dei casi è aumentata e le proiezioni prevedono un incremento, dovuto anche all´invecchiamento della popolazione: secondo lo studio Ilsa ( Italian Longitudinali study on aging ), la prevalenza negli over 65 è del 6.5% ( 7,4 i maschi e 5,9 le femmine ) ma negli ultra 85enni supera il 20%.

Le unità specializzate per l´ictus analoghe a quella dell´infarto, dovrebbero essere una priorità nel piano sanitario nazionale. Non è così. Lo Studio Prosit ( Project on stroke services in Italy ) condotto dal policlinico di Milano con Ministero della Salute e Regione Lombardia ( i dati, nel novembre 2006, sono stati pubblicati su Neurological Studies ) ne ha identificate 68 per un totale di 458 posti letto. " Ce ne vorrebbero molte di più: una ogni 200 mila abitanti.

Non bastano rispetto al fabbisogno e la distribuzione è disomogenea, si va dal 50% dei presidi in Valle d´Aosta al 10 di Sicilia, Molise e Trentino: solo un paziente si dieci riesce a raggiungere un servizio specializzato di ictus " osserva Vito Toso, neurologo a Vicenza, che presiede l´Italian stroke forum, il cui congresso Stroke 2007 si tiene il 15 -16 febbraio a Firenze ( segue di una settimana l´International stroke conference negli USA ).

Lo studio Prosit rileva inoltre che solo in pochi casi, in assenza di stroke unit, un paziente approda a un reparto con uno staff dedicato all´ictus: nei normali reparti di neurologia, per un totale di 32 mila posti letto, solo in sei lo staff è specializzato. Eppure, uno studio " osservazionale ", dal 2000 al 2004, su oltre 11 mila pazienti, in sette regioni italiane ( ora su Lancet ), conclude che la gestione dell´ictus in una stroke unit riduce del 20% il rischio di morte e invalidità.

" Le unità specializzate offrono tempestività, ma anche un approccio multidisciplinare, e una capacità di intervenire su questa patologia nettamente superiore. Nel gruppo ci sono specialisti medici, neurologo, cardiologo ed esperti per aspetti non clinici: fisioterapista, logopedista, riabilitatore " dice Livia Candelise, coordinatrice dello studio e docente di neurologia all´Università di Milano.

Le stroke unit devono possedere precise caratteristiche sottoposte a verifica. Oltre ad avere medici, infermieri, uno spazio proprio e letti dedicati, l´accesso agli strumenti diagnostici ( tac, rm, ed ecocardiogramma ) deve essere sulle 24 ore, in stretto coordinamento con i servizi di emergenza. Il collegamento telematico con l´emergenza, come il 118, dovrebbe garantire il ricovero nelle stroke unit più vicina. " In ambulanza arriva in media il 40% delle persone colpite, il resto con mezzo propri, sfuggendo all´organizzazione o al Pronto Soccorso che potrebbe smistarlo con tempestività verso diagnosi e terapia " precisa Toso.

La complessità diagnostica dell´ictus è enorme. " Le immagini con la tac in fase acuta non consentono di dedurre se il tessuto è danneggiato in modo irreversibile, solo che non c´è emorragia: la tac in tal caso è negativa " dice Roberto Imberti, anestesista e rianimatore al San Matteo di Pavia. Se l´esame clinico suggerisce un ictus ischemico, la tac è negativa e l´esordio dei sintomi non supera le tre ore, la trombolisi è indicata; sebbene non scevra da rischi di emorragia indotti dal farmaco stesso, il trattamento ha molto migliorato la prognosi dell´ictus ischemico.

" Risposte più precise possono venire dalla risonanza magnetica in diffusione-perfusione che meglio evidenzia nelle primissime fasi il danno al cervello. Permette di capire il tipo di lesione, in caso di dubbio diagnostico, e di selezionare meglio i pazienti per la trombolisi " aggiunge Alfonso Ciccone, neurologo alla stroke unit di Riguarda. " La tac resta tuttavia insuperata nell´escludere un emorragia anche nelle prime ore dall´ictus ".

L´ultimo Lancet conclude che la risonanza magnetica è equivalente alla tac nell´ictus emorragico, ma più sensibile nella diagnosi dell´ischemico, sempre in fase acuta. " Vero è che non è disponibile 24 ore ovunque, richiede più tempo, e non è indicata per tutti i pazienti " sottolinea Imberbi.

Se la qualità dell´assistenza in fase acuta è importante, diagnosi e terapia tempestive sono essenziali, non lo è da meno quella del dopo. Un percorso come quello di Stefano è da considerarsi privilegiato. " Spesso per gli anziani colpiti da ictus, se la disabilità fisica e psichica sono complesse, e i familiari non sono in grado di assistere il malato, l´unica soluzione è il ricovero in qualche istituto " avverte Vito Lepore, neurologo all´Università di Bari e ricercatore al NegriSud.

"Si presta attenzione al malato durante il ricovero, ma dopo che è dimesso quali servizi vengono offerti? La gestione del post ictus può scombinare la vita familiare in modo pesante. Specie nei più anziani le capacità di recupero sono ridotte e all´invalidità si può accompagnare la demenza senile. L´assistenza domiciliare integrata, attivata dai medici di base, è difficile da organizzare. E pochi possono permettersi il carico economico di una badante fissa " osserva Toso. Alla stroke unit dell´ospedale di Vicenza è stato Toso ad avviare un´esperienza innovativa: gli infermieri affiancano e addestrano i familiari fornendo tutte le informazioni di carattere pratico: quanto è paralizzato, se può andare in bagno da solo, cosa deve mangiare, se non parla quanto capisce, come comunicare con lui se è afasico, come ottenere la pensione di invalidità, l´accompagnatore, l´assistenza infermieristica. Dopo la dimissione mette la famiglia al corrente delle opzioni assistenziali a domicilio. Insomma, il contatto non è interrotto e gli incontri, se serve, continuano. L´Assessorato alla Sanità dell´Emilia Romagna sta indagando la fattibilità di uno stroke service, continuazione della stroke unit, per aiutare ad affrontare i problemi sanitari del dopo.

Una delle maggiori sfide in neurologia è la gestione della cronicità e l´ictus è la principale causa d´invalidità, specie nei più anziani. Si somma a malattie legate all´età ( diabete, ipertensione... ) e rende gravosa l´assistenza, non solo in termini economici. " Nel periodo, 1998 - 2004 la diagnosi cerebrovascolare ha prodotto in Puglia oltre 140 mila pazienti. L´ospedalizzazione maggiore è nella fascia 75 - 84 anni ( 28% ), specie gli ultra 85enni ( 40% ) " dice Vito Samarelli , neurologo al policlinico di Bari e ricercatore al NegriSud.

" La complessa definizione dei bisogni di questi pazienti , indispensabile per organizzare interventi mirati di prevenzione e riabilitazione che minimizzino gli esiti, è possibile solo utilizzando emergenti metodologie di epidemiologia assistenziale ". E sul fronte delle nuove strategie terapeutiche? Eugenio Parati del neurologico Besta di Milano parla di uno studio policentrico con cellule immature ricavate dal midollo, le Cd34, nell´ictus ischemico: potrebbero tamponare la lesione e stimolarne la riparazione. A livello sperimentale si procede per inibire la risposta immunitaria nel postictus, bloccando la cascata di proteine che si attivano durante l´infiammazione. " L´idea è utilizzare una sostanza endogena, il C1 inibitore, che ha azione neuroprotettiva. E su topi ischemici cellule staminali neonatali stimolano la produzione di fattori che riducono la lesione con risultati incoraggianti " dice Maria Grazia De Simoni, biologa al Mario Negri. Stiamo imparando molto: piccoli paletti per una meta ancora lontana ".

Articolo pubblicato su Panorama - Gianna Milano - 08 febbraio 2007

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